- · 동의서 양식
- · 위임장 양식
- · 확인서 양식
- 채용신체검사서, 운전면허적성검사 등은 일반검진센터를 이용 하십시오.
- 증명서 발급시는 요청수량만큼의 소정금액을 수납 후 발급합니다.
- * 진단서의 경우, 진료기록부 등의 경우와 달리 환자의 의식이 있는 경우에는 대리인 위임 불가(환자 본인만 발급가능)
- 진료과 접수
- 주치의 면담
- 수납(고객지원센터 제증명 발급창구)
- 직인날인 후 증명서수령
환자의 개인정보 강화를 위하여 의료법 시행규칙(제13조2항 신설)이 개정됨에 따라 보건복지부령 제158호에 의거하여 아래와 같이 변경된 제증명서류 (진단서, 입퇴원확인서, 소견서, 진료의뢰서, 진료확인서, 사망진단서, 통원치료확인서, 기타 제증명서류) 발급에 대한 구비서류를 안내드립니다
- 의료법 제21조(기록 열람 등), 제17조(진단서 등) 등
- 의료법 시행규칙 제 13조의 3(기록열람 등의 요건)
환자 본인일 경우 구비서류
| 신청자 |
구비서류 |
| 환자본인 |
본인 신분증 |
환자의 동의를 받을 수 있는 경우 구비서류
| 신청인 |
구비서류 |
비고 |
친족
(환자의 배우자, 직계존속ㆍ비속, 배우자의 직계존속) |
- - 환자 신분증 사본
- - 신청인 신분증 사본
(여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
- - 가족관계 증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계 확인 서류
(가족관계서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급, 건강보험증 확인 불가능)
- - 환자가 자필 서명한 동의서
|
- * 환자나이
- - 만 14세 미만의 미성년자 :
동의서 및 위임장은 환자를 대신한 법정대리인이 작성하며 가족관계 증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 제출
- -만 17세 미만 주민등록미발급자 :
신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본(주민등록번호 전체 확인)
- - 만 17세 이상 :
주민등록법 제24조 제1항에 따라 주민등록증 발급 후 가능
|
환자 대리인
(형제, 자매, 보험회사 등) |
- - 환자 신분증 사본 신청인 신분증
(여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
- - 환자가 자필 서명한 동의서
- - 환자가 자필 서명한 위임장
|
- 신분증 및 신분증 사본에 반드시 사진 부착.
- 만14세 이상 만 17세 미만(주민등록증 미발급)인 경우, 신분증 사본 제출하지 않아도 됨. 다만 환자 본인의 학생증 등 본인 확인을 할 수 있는 추가 서류를 요구할 수 있음(강제 규정 아님)
- 친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시되어야 함.
- 동의서 및 위임장의 "자필서명"란에 도장 및 지장 인정되지 않음.
- 동의서에 사본발급 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기해야 함.
환자의 동의를 받을 수 없는 경우(환자의 친족만 가능) 구비서류
| 신청인 |
구비서류 |
비고 |
환자 사망,
의식불명 또는 중증 질환,
부상, 행방불명,
의사무능력자 |
< 공통 >
- - 신청인 신분증
- - 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
|
* 예외사항
- - 환자의 형제ㆍ자매가 요청하는 경우에는
환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속,
배우자의 직계 존속이 모두 없음을
증명하는 자료를 함께 제출
(친족이 없음을 증명하는 서류 및 확인서)
|
< 공통 >
- - 환자 사망 :
사망사실 확인서류
(가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등)
- - 환자 의식불명 또는 중증 질환, 부상 :
의식불명, 중증 질환, 부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
- - 환자 행방불명 :
행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
(주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
- - 환자 의사무능력자 :
법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
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- 위 기발행 제증명서류의 재발행은 제증명창구(1층 원무팀 고객지원센터 제증명발급)에서 재발급합니다.(구비서류는 동일)
