전립선암
 

비뇨기과 김건평 과장 (전문진료 분야: 요로결석, 소아비뇨, 배뇨장애, 전립선질환, 요로감염)

 대부분 비뇨기과 하면 떠오르는 것은 성병, 포경수술, 정관수술, 발기부전 정도일 것이다. 그래서 일반인에게 비뇨기암은 다소 생소한 편이나, 그 중에서 비교적 잘 알려진 암이 전립선암이다.

전립선암은 미국이나 유럽에서는 남성암환자의 약 20%를 차지하는 빈도 높은 암이지만 우리나라에서는 서구에 비해 비교적 빈도가 낮은 편이다. 보건복지부와 국립암센터가 2012년 12월 27일 발표한 국가암등록통계에 따르면 2010년 암 발생현황은 전체적으로 갑상선암(17.8%), 위암(14.9%), 대장암(12.8%), 폐암(10.3%), 간암(7.9%) 순이며 남성에서는 위암(19.6%), 대장암(15.2%), 폐암(14.2%), 간암(11.5%), 전립선암(7.6%) 순으로 나타났다. 전립선암은 2010년 암 진단을 받은 남성 10만3014명 가운데 7848명으로 전체 암 환자의 7.6%를 차지했으며 통계가 시작됐던 1999년 전립선암 발생률이 인구 10만 명당 8.5명이었지만 2010년 25.3명으로  12.6%나 증가해 우리나라 남성암 발병증가율 1위로 빠르게 증가하고 있어 최근 많은 관심을 받고 있다.

전립선암이란  
 전립선은 남성에게만 있는 조그만 분비선으로 정상상태의 전립선의 크기는 호두와 비슷하며 정액의 일부인 전립선 액을 만들고 저장하는 기능을 한다. 전립선은 직장의 앞쪽으로 방광아래에 위치하고 있으며 직장과 가까우므로 직장수지검사(전립선 촉진)시 만져진다. 해부학적 구조는 섬유근성 기질로 이루어진 전방전립선 조직, 요도주위선 조직 및 이행대(transition zone)로 이루어진 중심선 조직, 중심대(central zone) 및 말초대(peripheral zone)를 포함한 주변선 조직으로 나뉜다. 특히 말초대는 전립선의 후면 및 양측면에 위치하여 전체 선조직의 약 70%를 차지하며, 전립선암의 약 70%는 이 부위에서 발생한다.   전립선암은 전립선 내 세포들이 통제되지 않고 지속적으로 성장하여 종양을 형성하고 주변조직을 침범하거나 다른 장기로 전이되는 경우를 의미한다.

전립선에는 여러 형태의 세포가 존재하지만 전립선암의 대부분은 선 세포에서 발생하게 되며 이러한 선 세포에서 발생하는 암을 선 암종 이라 한다. 전립선에 발생하는 다른 종류의 암으로는 육종, 소세포 암종 그리고 이행세포 암종 등이 있는데 종류에 따라서 성장속도가 다르지만 대부분의 전립선암은 서서히 성장하는 특징이 있다. 실제로 다른 질환으로 사망한 환자의 부검 시 시행한 전립선 조직검사 결과에 의하면 50대에 30%, 75세 이상이 되면 75%에서 발견된다고 한다. 이는 서서히 진행되는 전립선암 특성상 많은 환자들에서 전립선암이 발견되기 전 다른 질환으로 사망한다는 의미이며 또한 사람의 수명이 길어질수록 전립선암의 발병증가율이 늘어나고 우리나라처럼 인구 노령화가 빨리 진행되고 있는 나라에서는 향 후 전립선암이 중요한 암이 될 가능성이 높다는 것을 의미한다.

원인 및 위험요인
 전립선암은 유발하는 여러 가지 위험인자가 알려져 있기는 하지만 왜 어떤 사람에게서 전립선암이 발생하고 또 어떤 사람에게는 발생하지 않는지는 정확히 알려져 있지 않다. 중요한 위험인자로는 나이, 인종, 유전적 요인, 그리고 식이 등이 있다. 통계에 의하면 전립선암은 40세 이전에는 드물지만 50세 이후에 증가하게 되며 전립선암의 2/3는 65세 이상의 남성에서 발견이 되는 것으로 보고되고 있다. 또한 흑인에게 가장 많고 그 뒤를 이어 백인, 황인종 순인 것으로 보아 인종 및 유전적인 경향이 있지만 정확한 이유는 알 수 없다. 전립선암의 가족력이 있는 경우에도 전립선암의 발생가능성이 높다. 아버지나 형제가 전립선암을 앓았던 경우 발생 위험이 증가할 수 있으며  전립선암의 5-10% 정도가 유전에 의한 것으로 추정된다. 식이형태가 전립선암의 발생 위험을 높인다는 증거들이 있으며 그 중 가장 중요한 것은 고지방음식, 특히 동물성 지방 함량이 높은 음식이며 야채를 적게 섭취하면 전립선 암 발생위험이 높아진다는 연구결과도 보고된 바 있다. 그 외에도 남성호르몬, 제초제와 같은 화학약품 등도 발병에 중요한 요인으로 작용한다고 알려져 있다. 전염성 질환, 성생활 정도, 사회경제적 상태, 정관수술, 흡연 등이 전립선암 발병에 영향을 미치는지에 대해서는 논란이 있다.

전립선암의 증상
 초기 전립선암은 보통 증상이 없으며 대부분 PSA(전립선특이항원) 검사나 직장수지검사에서 발견이 된다. 전립선암은 배뇨곤란이나 빈뇨 소견을 보이나 전립선이 커지는 전립선비대증도 같은 증상을 보이기 때문에 감별을 요하게 된다. 전립선암이 진행되면 방광 출구가 막혀 소변을 배설하지 못하게 되는 급성 요폐, 혈뇨, 요실금이 발생하게 되며, 전이암으로 진행되면 골 전이에 의한 뼈의 통증, 척수압박에 의한 신경증상 및 골절 등이 발생한다.

전립선암의 진단
 전립선암의 진단을 위한 기본적 선별검사는 혈청 PSA, 직장수지검사이다. 미국암학회의 지침에 의하면 50세 이상의 보통 남성은 매년 혈청 PSA 검사와 직장수지검사를 받을 것을 권유하고 있다. 한편 전립선암에 걸릴 위험도가 높은 흑인이거나 직계존속이 비교적 젊은 나이에 전립선암에 걸린 경우에는 45세부터, 직계가족 중 두 명이상 전립선암 환자가 있었다면 40세 때부터 받아야 한다. 그러나 우리나라에서는 국민건강정기검진에 전립선암에 대한 혈액검사가 포함되어 있지 않으므로 정기적으로 건강검진시 검사하는 것이 좋다.
 전립선 특이항원(PSA; Prostate Specific Antigen)은 전립선에서만 나오는 물질이라는 뜻으로 실제로 전립선 이외의 다른 데서는 거의 나오지 않는다. 대부분 정액에서 발견되지만 적은 양이 혈액 내에서도 발견될 수 있고 대부분 4ng/mL 미만의 수치를 보인다. 보통 PSA 4.0 이하이면 정상이고, 4.0이상이면 정밀검사를 받도록 권하고 있다. 그러나 2.5나 3.0 에서도 암이 발견되는 경우가 있어 주의를 요한다. 연구 마다 약간씩 차이는 있지만 암세포가 나올 확률은 2.5-4사이인 경우 10%, 4-10사이인 경우 25%, 10이상인 경우 50% 정도다. 또한 PSA 수치가 상승되어 있는 남성에서 전립선암 진단의 민감도와 특이도를 향상시키고 불필요한 조직검사를 줄이기 위해 PSA 밀도, 이행부위 PSA 밀도, 유리형(free)/총(total) PSA비율, 그리고 PSA 속도 등의 다양한 방법들이 이용되고 있다. 특히 유리형 PSA 검사는 전립선암 환자에서 전립선비대증 환자보다 혈중 수치가 낮게 나오며 총 PSA 중 유리형 PSA가 15% 미만일 때 암일 가능성이 높다고 한다. 하지만 PSA 수치는 전립선암 이외에도  나이가 증가함에 따라 서서히 상승하는 경향을 보이며 전립선 비대증, 전립선염이 있을 때도 올라간다. 사정이나 급성 요폐시에도 일시적으로 상승할 수 있어 사정 48시간 후, 급성 요폐시에는 요폐가 해결된 후 적어도 48시간 후 측정하는 것이 좋다. 그 외에도 전립선 마사지, 전립선 생검, 경요도 전립선 절제술 시에도 상승할 수 있다. 특히 일부 약물은 PSA 수치에 영향을 줄 수 있기 때문에 finasteride 또는 dutasteride 같은 약, 전립선 건강 보조제로 팔리고 있는 건강식품을 복용하고 있는지 유의해야 한다.
  직장수지검사는 혈중 PSA 검사보다는 덜 효과적이기는 하지만 정상 PSA치를 보이는 환자에서 이 검사를 통해서 종종 암을 발견하는 경우가 있어 상호 보완적으로 같이 시행된다. 비록 전립선암의 크기가 작더라도 자세한 직장수지검사에서 어느 정도 감지될 수 있으며 이미 전립선암으로 진단받은 환자에 있어서 암이 전립선을 벗어났는지 아닌지를 예측하는데 도움이 될 수 있다.
 경직장 초음파검사는 검사시간도 짧으며 외래에서 쉽게 시행할 수 있기 때문에 많이 사용되고 있다. 전립선초음파가 직장에 들어갈 때 약간의 압박감을 느낄 수는 있으나 대부분의 경우 심한 통증이 발생하지는 않는다. 앞서 언급한대로 전립선암의 70%는 말초대에서 발생하며 가장 전형적인 경우는 말초대에 불규칙한 경계를 보이는 저 에코의 병변으로 나타난다.
그러나 저 에코로 보이는 병변의 약 20-40%만이 전립선암이며 전립선염, 육아종성 전립선염, 결핵성 전립선염, 양성 전립선비대증, 전립선 경색 등에서 비슷한 소견을 보일 수 있어 초음파검사만으로는 암의 발견은 쉽지 않다. 하지만 직장수지검사와 PSA 검사를 고려해서 시행할 경우 전립선암의 조기진단을 위한 선별검사 방법으로서 좋은 역할을 할 수 있으며 초음파 유도 하 전립선 조직검사를 하기 위해서는 반드시 필요한 검사이다.
 일단 검사에서 전립선암이 의심되면 조직검사를 시행한다. 전립선 조직검사는 전립선암을 확진하는 검사일 뿐 아니라 암의 크기 및 위치, 분화도 등에 대한 정보를 주어 치료 방침을 정하는 데에도 중요한 역할을 한다. 항문으로 초음파기계를 넣어서 전립선을 정확하게 보면서 조직을 얻을 수 있다. 전립선은 좌우 양쪽으로 구성되어 있으며, 좌우 각각 세 군데씩 여섯 개를 떼어내어 검사를 한다. 최근에는 좀 더 확실하게 암을 진단하기 위해 여섯 개 보다 조직을 많이 떼어내는 데, 보통 8-12군데 정도 조직검사를 하는 추세다.
 조직검사는 전립선을 직접 바늘로 찌르는 검사로 항응고제를 복용하여 출혈경향이 있는 경우 지혈이 잘 안 되어 검사 전 주의를 요하며 조직검사 후에 발생하는 합병증으로는 통증, 혈뇨, 혈정액증, 혈변, 요로계 감염 등이 있으며 심한 경우 패혈증을 유발할 수 있다. 이를 대비해 검사 전, 후 항생제를 맞거나 검사 후 일정시간 동안 병원에서 입원하기도 한다.
 조직검사 결과는 병원마다 약간씩 차이가 날 수 있지만 대개 일주일 정도면 암의 유무를 확인 할 수 있다. 가끔 암과 정상의 중간 정도 결과가 나오는 경우가 있다. 분명 세포의 모양은 정상이 아닌데 암이라고 하기에는 애매한 경우가 종종 있다. 또한 혈액 검사 수치가 높아서 암이 강력하게 의심되는 데 조직검사에서는 암세포가 나오지 않는 경우도 있다. 이런 경우는 주기적인 혈액검사나 재조직검사 등을 시행해야 한다. 
 조직검사시 전립선 암세포의 분화도를 측정하는 Gleason score(글리슨 점수)라는 것이 있다. 글리슨 점수는 두 가지 글리슨 등급의 합인데 이 등급은 숫자 1에서 5로 나누어지며 1은 가장 잘 분화된 것이고 5는 가장 분화가 덜 된 형태로 전립선 조직검사 검체를 판독하는 병리의사들은 종양에서 두 군데의 가장 덜 분화된 부분을 찾아 등급을 정하고 가장 심한 이 두 곳의 점수를 합해서 글리슨 점수를 계산한다. 그래서 글리슨 점수는 2(1+1)에서 10(5+5)사이가 되고 일반적으로 글리슨 점수가 높을수록 환자의 예후가 좋지 않다.